Predijagnosticiranje – novi fenomen moderne medicine

Povezani članci

• Tomislav Jakić: NIKADA!
• Hrvatsko izborno „uništa“?
• Vukovarom protiv Bosne
• Ustaše se vraćaju kući
• Zaboravljeni (ipak) ostaju
• Ispraznica

Dr. Lidija Gajski analizira prekomjernu potrošnju u medicini. U ovom članku bavi se fenomenom predijagnosticiranja i navodi najčešće nepotrebne medicinske postupke. Članak je bio ponuđen na objavljivanje Liječničkim novinama, no njihov Urednički odbor ga je odbio s obrazloženjem da bi članak previše uznemirio duhove. 

Piše: Lidija Gajski

Zadnjih smo godina svjedoci rastućeg trenda preispitivanja i kritike moderne medicine zbog sve vidljivije štete koju proizvodi bolesnim i zdravim ljudima. Znanstveni radovi dokazuju nedjelotvornost i škodljivost brojnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji se nedovoljno istraženi i evaluirani uvode u kliničku praksu. Redaju se publikacije – tematski brojevi stručnih časopisa, primjerice British Medical Journal s naslovom Too Much Medicine, i stručne knjige s naslovima Overtreated, How we do harm, Overdosed America, Selling sickness, Overdiagnosed, The cholesterol myths, Le mythe de l’osteoporose… Niču projekti i inicijative poput američkih Choosing Wisely i Less is more. Svi problematiziraju nove fenomene suvremene medicine, za koje su stvoreni i novi pojmovi – predoziranje, preliječenje i predijagnosticiranje.

Pokrenut od skupine kritičnih znanstvenika i organiziran od nekoliko uglednih institucija, u rujnu 2013. održan je prvi međunarodni simpozij o predijagnosticiranju (1). Ono što je na tom skupu izneseno, ali i ozračje, odnosno entuzijazam sudionika daju razloga vjerovati da je stvoren novi projekt i pokret koji će bitno obilježiti razvoj medicine u sljedećem razdoblju, i za razliku od tehnoloških „iskoraka“ i „postignuća“ koji to često nisu, biti na dobrobit bolesnika i na korist integriteta liječnika i medicine kao struke.

No laike će u prvom redu zanimati što je predijagnosticiranje i na kojim je područjima medicine najčešće. O predijagnosticiranju govorimo kad se ljudima bez ikakvih tegoba dijagnosticira „poremećaj“, premda im on neće stvoriti nikakve smetnje, niti će od njega ranije umrijeti. Jedno od područja na kojem se to događa je probir.

Probir

Probir (skrining) je potraga za bolestima u ranom stadiju kad one ne stvaraju kliničke simptome. Najčešće je riječ o tumorima. Mamografski probir raka dojke uveden je u nacionalne preventivne programe mnogih država; rentgensko se snimanje preporučuje ženama jednom u 1-2 godine. Međutim, švedski su znanstvenici utvrdili da je pad stope smrtnosti od karcinoma dojke u toj zemlji zadnjih nekoliko desetljeća ujednačen; zaključili su da mamografski probir nije imao efekta na smrtnost od te bolesti (2). Sustavni pregledi pokazali su da je korist od skrininga dvojbena – onaj objavljen 2013. demonstrirao je da u razdoblju od 13 godina učinka na produljenje života u ispravno izvedenim istraživanjima nije bilo, dok je u metodološki slabijim studijama efekt bio skroman. Istodobno je broj lažno pozitivnih nalaza bio vrlo visok. Zbirni rezultat svih dostupnih i analiziranih studija govori da će na svakih 2000 žena pozvanih na mamografiju tijekom deset godina, jedna izbjeći smrt od raka dojke. Istodobno će 10 zdravih žena biti nepotrebno liječeno, a 200 uznemireno zbog lažno pozitivnog nalaza (3). Ili, prikazano na drugi način, u žena u pedesetim godinama života mamografski će probir tijekom deset godina smanjiti vjerojatnost smrti od raka dojke s 0,53% na 0,46%, tj. za 0,07%.  Pri tom će u istom razdoblju između 20% i 50% žena koje godišnje odlaze na mamografiju barem jednom imati lažno pozitivan nalaz koji zahtijeva biopsiju; na svaki život spašen mamografijom, 2-10 žena je predijagnosticirano (4).

Antigen specifičan za prostatu (PSA) rutinski se i masovno primjenjuje za probir karcinoma prostate. Zadnje se vrijeme ozbiljno preispituje; američka je stručna grupa 2012. otklonila potrebu za tom vrstom skrininga jer znanstvena istraživanja pokazuju da šteta može nadmašiti korist (5). Jedna velika studija nije našla efekt probira s PSA na smrtnost od raka prostate, a druga je pokazala da bi trebalo testirati 1408 muškaraca i dodatno liječiti od karcinoma njih 48, da bi se u devet godina spriječila jedna smrt od te bolesti, i sve to uz velike izglede za lažno pozitivan nalaz (6-8). Bolest je statistički u porastu stoga što se češće otkriva skriningom, no smrtnost je u padu, i to jednako u zemljama koje provode organizirani probir i u onima koje ga nemaju (9).

Lažno pozitivni rezultati jedan su od glavnih prijepora u vezi s probirom. Na obdukcijama se nalazi velik broj subkliničkih karcinoma, primjerice prostate, dojke ili štitnjače. Većina prostatičnih karcinoma ne širi se izvan organa i ljudima ne skraćuje život. Mamografski ili ultrazvučno utvrđena promjena u dojci i uz nalaz malignih stanica i tkiva ne vodi uvijek klinički relevantnoj bolesti (10).

Općenito, da bi probir bio svrhovit i isplativ, treba biti zadovoljeno nekoliko uvjeta – bolest koja se traži mora biti česta, ozbiljna, uspješno lječiva, te dokaziva jednostavnom, jeftinom, osjetljivom i specifičnom metodom. Rak debelog crijeva kao bolest vjerojatno zadovoljava spomenute kriterije, no imamo li adekvatnu metodu skrininga? Za kolonoskopiju, koju predlažu neki stručnjaci među kojima i hrvatski ministar zdravstva, teško da bi se našlo opravdanje, a nema ni istraživanja na koja bismo se mogli osloniti (11,12). Test na skriveno krvarenje u stolici jednostavan je i jeftin, no je li i dovoljno osjetljiv i specifičan? Portal namijenjen našim liječnicima izvještava da je stručni odbor američke vlade preporučio godišnju CT pretragu pluća težim pušačima s ciljem otkrivanja ranih stadija plućnog karcinoma; neki liječnici smatraju to neopravdanim (13,14). Denzitometrijski skrining osteoporoze ne bi zadovoljio niti jedan od kriterija opravdanog probira jer se u velikoj većini radi o pseudobolesti, a metoda je nepouzdana (nalaz denzitometrije ima malo veze sa sklonošću prijelomima) (15). Ultrazvučni pregledi u nekompliciranoj trudnoći također bi, čini se, bili nepotrebni jer nemaju utjecaja na fetalnu smrtnost i smrtnost i pobol novorođenčadi  (16). Realno vrednovan, genski je skrining neopravdan i nepotreban, premda ga privatne kompanije promiču kao revoluciju u prevenciju raka i drugih bolesti (17). S druge strane, probir na rak materničnog vrata pomoću citološkog (Papa) testa primjer je svrsishodnog skrininga i pad pojavnosti ove bolesti upravo se s njim povezuje (18).

Sistematski i preventivni pregledi

Sistematski, odnosno periodični pregledi radno aktivne populacije u nas su propisani zakonom. Različitim se preventivnim pretragama, u prvom redu laboratorijskim, podvrgavaju i drugi ljudi. Riječ je također o svojevrsnom neselektivnom probiru (oportunistički probir), pri čemu je vjerojatnost da se nađu početni oblici ozbiljnih bolesti minimalna. Ono što uglavnom uspijeva jest identificirati tzv. čimbenike rizika bolesti poput povišenih masnoća, šećera, urata i sl., od čega većina njihovih nositelja neće imati nikakve koristi (19).

Uz današnje niske granice normale za vrijednost masnoća u krvi, tek će se manjina ljudi „izvući“ bez dijagnoze hiperlipidemije (20). A ona je za većinu „bolesnika“ relevantna otprilike kao hunjavica; dijetalne intervencije ne djeluju, a farmakološke nose manju korist tek muškarcima sa srčanom (koronarnom) bolešću (21,22). Blaži dijabetes tipa II u starih je ljudi također bez kliničkog značaja i u stvari predstavlja predijagnosticiranje (23). Uz nepotrebnu farmakoterapiju, dijetu i česte kontrole šećera, ta, ali i druga dijabetička populacija šalje se i na suvišnu dijagnostičku obradu – za primjer se može uzeti pretraga na male količine bjelančevine u mokraći, tj. mikroalbuminurija. Proglašena znakom bolesti bubrega i predskazateljem pogoršanja njihove funkcije, mikroalbuminurija se unatrag dvadesetak godina traži u većine dijabetičara. Zadnja istraživanja pokazuju da u tom smislu nema nikakav prediktivni, odnosno klinički značaj (24). Kad je riječ o pretrazi šećera u krvi u relativno mlađih ljudi, dijabetes se isplati ranije otkriti i intervenirati, poglavito tzv. higijensko-dijetetskim mjerama; dosezi medikamentne terapije u prevenciji kroničnih komplikacija vrlo su skromni i nema znanstvenog opravdanja za agresivno snižavanje šećera koje je aktualno na snazi (23).

Mjerenje arterijskog tlaka jedan je od najčešćih postupaka u liječničkoj ordinaciji. Vjerojatnost da se pronađe hipertenzija u odrasloj populaciji iznosi prosječno oko 40%, u starijoj i više. No tek pacijenti sa značajnije povišenim vrijednostima tlaka i oni s popratnim bolestima imat će korist od dijagnosticiranja ovog stanja i postupaka koji iza toga slijede; ostali, da ne govorimo o onima s tzv. prehipertenzijom, mogli bi doživjeti samo štetu (25,26).

U vezi s dijagnosticiranjem bolesti pri značajno povišenim vrijednostima tlaka i šećera nema dvojbi jer se radi o stanjima koja stvaraju smetnje i vode oštećenju organa, što se medikamentnim i drugim intervencijama može eliminirati, odnosno usporiti. Međutim, u slučaju blažeg povišenja spomenutih parametara i u slučaju povišenih masnoća, desetine, možda i stotine milijuna ljudi širom svijeta neopravdano je proglašeno bolesnicima i pretvoreno u potrošače medicinskih usluga (27,28). Pri tom je presudan bio utjecaj farmaceutske industrije na ključne medicinske stručnjake koji sastavljaju kliničke smjernice i provode profesionalnu medicinsku izobrazbu (29).

Širenje granica bolesti

Vodeći kliničari i na drugim su područjima neopravdano i bez znanstvenih uporišta proširili granice bolesti. U klasifikaciju i terapijske smjernice uključena je i astma s blagim i povremenim simptomima; istraživanja pokazuju da dio ljudi kojima su propisani antiastmatici te lijekove u stvari ne treba, a mnogi od njih ni nemaju astmu (30). Prema novim laboratorijskim parametrima bubrežnog zatajenja danas tu dijagnozu ima značajan broj ljudi, premda će zanemariv dio trebati dijalizu ili transplantaciju (31). Za razliku od stanja prije dvadesetak godina, moderna medicina dijagnosticira i granične, blage ili prolazne poremećaje u sklopu, primjerice erektilne disfunkcije (spolnih teškoća u muškaraca) i premenstrualnih smetnji (32).

Psihijatrija je posebno plodno tlo za širenje patologije. Jasno predijagnosticiranima smatraju se depresija, bipolarni (manično-depresivni) poremećaj, autizam i poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD), naročito raširen u djece (33). Jedno je istraživanje pokazalo da samo 38,4% ljudi kojima je dijagnosticirana depresija zadovoljavaju kriterije bolesti, a u populaciji starijoj od 65 godina tek njih 14,3% (34). Američki Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM), koji klasificira psihičke poremećaje i prema kojem se ravnaju psihijatri širom svijeta, u nekoliko je desetljeća višestruko narastao i danas uključuje čitav niz novostvorenih duševnih bolesti i poremećaja. Psihijatrijska kolonizacija blažih intrapersonalnih, interpersonalnih i socijalnih teškoća smatra se klasičnim primjerom medikalizacije, pojave da se uobičajena i fiziološka stanja i nemedicinski fenomeni proglašavaju medicinskim problemima; riječ je u stvari o zlouporabi medicine (32).

Dobar primjer medikalizacije je menopauza, normalno razdoblje u životu žene, koje je, međutim, na prijelazu stoljeća u razvijenom svijetu „liječila“ gotovo polovica žena. Slično se dogodilo s trudnoćom, fiziološkim stanjem koje se rijetko komplicira, no danas je uvedeno u šifrarnik zdravstvenih osiguranja i rutinski se nadzire u sustavu zdravstvene skrbi. Na području gastroenterologije devedesetih je godina „starim“ kliničkim entitetima – vrijedu (čiru), gastritisu i ezofagitisu (upali sluznice jednjaka), „prikrpana“ bakterija Helicobacter pylori. Od tada se pacijenti sa želučanim tegobama masovno šalju na pretragu; ako je nalaz pozitivan, slijedi terapija s nekoliko lijekova. Bakterija je prisutna u 60-70% opće populacije, najčešće nema veze sa želučanim smetnjama i terapija je uglavnom bez efekta – korist primjećuje tek svaki deseti bolesnik (35). Osteoporoza je po mnogima klasičan primjer izmišljene bolesti, ili točnije rečeno jako preuveličanog problema. Definicija bolesti u današnjem obliku kreirana je tek 1994. godine i to na način da je za normalnu uzeta gustoća kostiju mlade odrasle žene. Činjenica da se kost žene u postmenopauzi i u starijoj dobi uspoređuje s onom žene u dvadesetim godinama, a to je suština denzitometrije, dovela je do toga da je velikom broju zdravih žena automatski postavljena dijagnoza (36,16).

Slikovne i druge dijagnostičke pretrage

Pretjerana primjena slikovnih i drugih dijagnostičkih pretraga također pridonosi predijagnosticiranju. Rentgen, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, scintigrafija, magnetska rezonancija i sl. primjenjuju se preširoko i često nepotrebno – po nekim procjenama iz SAD-a korist od čak svake treće takve pretrage je dvojbena (37). U nekim tamošnjim bolnicama 90% CT snimki nije pokazalo bitniju patologiju (38). Prema nalazima istraživanja, u Kanadi je 42% koronarografija (snimanje srčanih arterija) negativno, a u SAD-u je to 38% (39). Neki istraživači došli su do zaključka da je 17% koronarografija nepotrebno; otprilike je isti postotak suvišnih gastroskopija (40).

Liječnici okupljeni u inicijativi Choosing Wisely (Birati pametno) našli su da među najčešće indicirane beskorisne pretrage, kad je riječ o neurologiji spadaju EEG i druga slikovna dijagnostika radi glavobolje, CT i MR mozga zbog manjih ozljeda glave i ultrazvuk vratnih arterija radi kratkotrajne nesvjestice. Tipična križobolja u početnoj fazi ne zahtijeva radiološku obradu (41). Krajnje je dvojbeno rutinsko rentgensko snimanje srca i pluća prigodom svake hospitalizacije i prijeoperacijske obrade. Usput rečeno, i prijeoperacijska se obrada radi preširoko i neselektivno, naročito kad su u pitanju mali zahvati kakav je operacija očne mrene gdje je to i prema stručnim smjernicama neopravdano (42).

Slikovne se pretrage nepotrebno rabe radi postavljanja dijagnoze bolesti, ali i za njeno praćenje. Kardiolozi pretjerano ordiniraju ponavljanje ehokardiografije (ultrazvuk srca) radi blažih srčanih grešaka i ergometriju (test opterećenja na traci) nakon revaskularizacijskog zahvata na srcu, a gastroenterolozi kolonoskopiju poslije odstranjenja dobroćudnih polipa. Ultrazvučno i laboratorijsko (tumorski markeri) praćenje jednostavnih cista jajnika u pravilu nije potrebno. Početni, lokalizirani oblici malignih bolesti poput karcinoma dojke ili prostate nakon zahvata ne zahtijevaju ponavljanja CT-a, PET/CT-a i scintigrafije kosti, što je česta praksa (41). Djeca liječena od Hodgkinova limfoma imaju odličnu prognozu, no ipak se godinama podvrgavaju CT kontrolama (43).

Pomoću novih uređaja i tehnika danas možemo savršeno prikazati tjelesne organe i njihovu funkciju, no to se često svodi tek na još jednu „lijepu sliku“ i ne pridonosi ishodu postupka s bolesnikom; primjer – CT koronarografija (44). Magnetska rezonancija, kolikogod korisna u prikazu patoloških stanja poput tumora, na nekim je područjima nepotrebna. Studija pacijenata s ozljedom zglobova pokazala je da upućivanje na tu pretragu, odnosno njezin nalaz nisu utjecali na postavljanje dijagnoze niti na liječenje (45).

Osim zdravstvenog rizika i troška koji stvara sama suvišna pretraga, ona proizvodi i dodatne rizike i troškove jer nerijetko nalazi promjene koje vode daljim nepotrebnim postupcima. Radiolozi primjećuju da je uz suvremene, precizne dijagnostičke aparate kojima je moguće utvrditi i najmanje abnormalnosti, uredan nalaz danas postao prava rijetkost (46). Otkrivaju se promjene izvan konteksta onoga zbog čega je bolesnik upućen na pretragu. Obzirom da nerijetko morfološki odgovaraju tumorima (tzv. incidentalomi), npr. u nadbubrežnoj žlijezdi, bubregu ili štitnjači, premda im je priroda često benigna i klinički su irelevantni, slijedi dalja dijagnostička obrada i praćenje, a nekad i nepotreban kirurški ili drugi agresivni terapijski zahvat (47,48). Uvođenje CT plućne angiografije (snimanje plućnih žila) u novije je vrijeme udvostručilo učestalost nalaza plućne embolije, kao i učestalost liječenja čiji je efekt upitan (49). CT koronarografija otkriva suženja srčanih arterija koja ne moraju biti hemodinamski i klinički relevantna. Međutim, takvi se pacijenti u pravilu podvrgavaju invazivnom terapijskom zahvatu i doživotnoj farmakoterapiji (44). Promjene na snimci kralješnice nisu nužno uzrok bolova, no na temelju njih indicira se kirurški zahvat koji u tom slučaju neće smanjiti tegobe (41).

Konačno  – suvišna terapija

Sasvim zdravi, „predijagnosticirani“ ljudi, ali i stvarni bolesnici sve su češće žrtve nepotrebnog liječenja. Što o tome govore istraživanja?

Čak 32% endarterektomija karotida (zahvata na vratnim arterijama) bez korisnog je kliničkog efekta. Slično vrijedi za ugradnju koronarnih potpornica (stentova), poglavito kad je riječ o stabilnoj angini pektoris (40,50). Pri tom nova generacija stentova koji sadrže lijek koji sprječava začepljenje stenta nije ništa bolja od klasičnih metalnih stentova koji su značajno jeftiniji (51). Mnogi su pacijenti bez potrebe dobili srčani elektrostimulator, kao i kardioverter defibrilator – od 111 707 bolesnika kojima je između 2006. i 2009. u SAD-u implantiran taj uređaj za sprječavanje zloćudnih aritmija, 22,5% nije imalo indikaciju za njegovu ugradnju (52).

Kad je riječ o kiruškim zahvatima svojedobna istraga u SAD-u pokazala je da je 17,6% izvedenih operacija bilo dvojbeno (nisu bile potvrđene „drugim mišljenjem“) (38); računa se da je 10-20% učinjenih operativnih zahvata nepotrebno (53). Zaključak je jedne španjolske studije da je suvišno 20-25% od ukupnog broja operacija (54). Čak i među vrlo složenim i rizičnim zahvatima poput ugrađivanja srčanih premosnica, ima nepotrebnih – istraživanje je pokazalo da ih je 2% bilo neopravdano, a 7% problematično (38). Operacija kralješnice zahvat je opterećen s naročito puno dvojbi. Jedna od studija našla je da od pacijenata kojima je rečeno da trebaju zahvat, 17% nije imalo ni neurološku ni radiološku indikaciju (53). Procjenjuje se da se jedna od češćih operacija te vrste – spondilodeza, u SAD-u izvodi čak dvostruko češće nego je potrebno (55). Od ortopedskih operacija valja još spomenuti ugradnju umjetnih zglobova, ali i manje, artroskopske zahvate. Jedan je rad pokazao da je skupina bolesnika sa sumnjom na ozljedu koljenskog meniska nakon odstranjenja dijela oštećenog meniska imala jednak ishod (smetnje) kao i slična skupina podvrgnuta  lažnoj operaciji (56). Među kontroverznije operativne zahvate spadaju i prostatektomija (odstranjenje prostate) (vjerojatnost zahvata u pacijenata različitih bolnica SAD-a varira i do 10 puta), tonzilektomija (vađenje krajnika), apendektomija (operacija crvuljka), kolecistektomija (operacija žučnog mjehura), histerektomija (vađenje maternice), te naročito carski rez (53).

Odstranjenju maternice u SAD-u se podvrgava čak 21% žena (57). Zahvat se nerijetko radi bez stvarnih indikacija, s obrazloženjem da je maternica beskoristan organ kad se više ne planira trudnoća. Usput se, ne samo u Americi, često odstrane i jajnici, „za svaki slučaj“, premda se nekad radi o još funkcionalnoj žlijezdi. Konizacija (operacija materničnog vrata) izvodi se kad se na sluznici materničnog vrata dokažu maligno promijenjene stanice (CIN III). Međutim, taj je nalaz u više od polovice slučajeva povratan ili ne napreduje dalje prema klinički relevantnom karcinomu (58). Carski rez među najčešćim je ginekološkim zahvatima i broj mu posvuda raste. U SAD-u mu se učestalost od 1965. do danas povećala s 4,5% na 33% od svih porođaja (59). U nas je 2012. godine na taj način dovršeno 18,9% poroda, što je više od 50%-tno povećanje u odnosu na 2001. godinu (60). Već taj podatak ukazuje na to da se carski rez radi prečesto i nepotrebno, a potvrđuje ga činjenica da se u nekim dijelovima razvijenog svijeta izvodi znatno rjeđe (Nizozemska, skandinavske zemlje). Područje opstetricije obiluje nepotrebnim medicinskim postupcima – svaka se trudnoća i porod rutinski prate i zbrinjavaju u sklopu zdravstvenog sustava. Umjetna oplodnja (IVF), uspješna metoda začeća za žene s bolešću jajovoda i muškarce sa smanjenom plodnošću, indicira se sve šire, naročito na području teškoća nejasnog uzroka gdje se intervenira prečesto i prerano; istraživanja pokazuju da bi velik broj takvih parova ostvario začeće i prirodnim putem (61).

Zahvati s područja estetske kirurgije kakvi su ugradnja implantata dojki, korekcija nosa, odstranjenje masnog tkiva, pa i resekcija želuca i dijela crijeva radi debljine, naročito su dvojbeni, tim više što su, posredovani medijima koji nameću ideal ljepote i vječne mladosti, u silnoj ekspanziji.

Hiperprodukcija terapijskih postupaka velikim je dijelom posljedica privatnog poduzetništva u medicini, od razine znanosti do razine kliničke prakse. Ako liječnikova zarada ovisi o broju zahvata, bit će ih izvedeno više, nekad i upadljivo previše. Nekoliko je američkih kardiologa kažnjeno zbog izvođenja suvišnih zahvata uključujući koronarografiju i ugradnju stentova i elektrostimulatora; pri tom su krivotvorili nalaze i medicinsku dokumentaciju (62,63). Dokazano je da je kirurg neopravdano operirao kralješnice (55). Otorinolaringolog je osuđen na sedmogodišnji zatvor jer ga je 340 pacijenata tužilo za izvođenje nepotrebnih operacija nakon kojih se mnogima stanje pogoršalo (64). Dermatolog služi kaznu od 22 godine zbog namjernog krivotvorenja dijagnoze – proglašavao je benigne kožne promjene karcinomima kako bi zarađivao na kirurškoj terapiji (53).

Velik broj neopravdanih pretraga i zahvata vrši se u bolnicama. No i sama hospitalizacija često je suvišna. Prema nekim procjenama čak je 8,9 milijuna Amerikanaca godišnje podvrgnuto nepotrebnom primitku u bolnicu (38). Jedna je studija pokazala da je 40% hospitalizacija neopravdano, odnosno moglo se zamijeniti ambulantnom obradom; 34% svih hospitalnih dana potpuno je suvišno (65). Prema jednom računalnom programu koji uzima u obzir obim sestrinske njege, u Hrvatskoj se čak trećina ljudi nepotrebno zaprima i liječi u bolnici (66).

Jalova hiperprodukcija suvremene medicine vjerojatno je najvidljivija na području farmakoterapije. Francuski liječnici Philippe Even i Bernard Debre u svojoj knjizi Vodič 4000 korisnih, beskorisnih i opasnih lijekova tumače da je polovina lijekova koji se izdaju na recept u Francuskoj nepotrebna i potpuno neučinkovita, a 5% ih je opasno po zdravlje (67). I prije toga, autorica ovog članka došla je do sličnog zaključka u svojoj knjizi Lijekovi ili priča o obmani (68). Među najčešće nepotrebno propisivane farmake spadaju oni za snižavanje masnoće, tlaka i šećera. Antidepresivi su osim u teškim slikama depresije ekvivalentni placebu; nema dokaza da sprječavaju ponovne epizode depresije i samoubojstvo (69). Pripravci za osteoporozu su praktički bezvrijedni (16). Hormonsko nadomjesno liječenje djelotvorno je za ublažavanje klimakteričnih tegoba; pri višegodišnjem uzimanju skromna korist na nekim tjelesnim sustavima poništava se štetnim učincima na drugim, pa dugoročne zaštitne vrijednosti nema (70). Učinkovitost cjepiva uglavnom nije znanstveno dokazana (71). Antivirusni pripravci imaju vrlo ograničene domete. Antibiotici su korisni lijekovi, no problem je da se često propisuju nepotrebno i neopravdano. Kemoterapija djeluje u slučaju neoplazmi krvotvornih organa (leukemije, limfomi) i karcinoma dojke, jajnika i testisa; u ostalih čestih malignoma poput onih debelog crijeva, želuca, pluća, prostate, gušterače i mozga, ima vrlo malo efekta (72). Analize novoregistriranih antitumorskih priprava u EU pokazale su da nisu djelotvorniji niti manje toksični u odnosu na postojeće (73,74). Nova skupina tzv. bioloških ili „pametnih“ lijekova nije ni približno ispunila očekivanja.

U narodu postoji izreka – od viška glava ne boli. Kad je riječ o medicini, puno je dokaza da to nije tako. Predijagnosticiranje i nepotrebni medicinski postupci proizvode vrlo stvarnu, mnogostruku i dugoročnu štetu.  (O tome u sljedećem članku)

_______________________________________________________________________

Literatura:

1.   Preventing Overdiagnosis.   http://www.preventingoverdiagnosis.net/

2.   Autier P, Koechlin A, Smans M, et al. Mammography screening and breast cancer mortality in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2012;104:1080-93.  

3.   Gøtzsche PC, Jørgensen K. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877.   http://summaries.cochrane.org/CD001877/screening-for-breast-cancer-with-mammography.

4.   Woloshin S, Schwartz LM. How a charity oversells mammography. BMJ 2012;345:e5132.

5.   Moyer VA, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012;157:120-34.

6.   Andriole GL, Grubb III GL, Buys SS, et al. Mortality results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9.   

7.   Schroeder FH, Hugosson J, Robol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med. 2009;360:1320-8.

8.   Barratt AL, Stockler MR. Screening for prostate cancer: explaining new trial results and their implications to patients. Med J Aust. 2009;191:226–9.

9.   Oliver SE, Gunnell D, Donovan JL. Comparison of trends in prostate-cancer mortality in England and Wales and the USA. Lancet. 2000;355:1788–9.

10.  Welch G, Black W. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102:605-13.

11.  Ostojić: Kolonoskopski pregled spašava život. Večernji list. 26. svibnja 2012.   http://www.vecernji.hr/vijesti/ostojic-kolonoskopski-pregled-spasava-zivot-clanak-414152.

12.  Napoli M. How good are colonoscopies? Center for Medical Consumers. Jan 1, 2009.   http://medicalconsumers.org/2009/01/01/how-good-are-colonoscopies/.

13.  Čičić D. Smjernice za probir za rak pluća. PLIVAmed.net. 28. siječnja 2014.    http://www.plivamed.net/vijesti/clanak/8702/Smjernice-za-probir-za-rak-pluca.html.

14.  Tavernise S. Task Force urges scans for smokers at high risk. New York Times. Jul 29, 2013.   http://www.nytimes.com/2013/07/30/health/task-force-recommends-screening-for-heavy-smokers.html?_r=0.77.

15.  Gajski L. Proizvodnja bolesti; prikaz slučaja. Liječničke novine. Srpanj 2009., str. 76-9. http://www.scribd.com/doc/173003538/LN-81-Gajski-Osteoporoza.

16.  Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med. 1993;329:821-7.

17.  Hall WD, Mathews R, Morley KI. Being more realistic about the public health impact of genomic medicine. PLoS Med. 2010;7(10):e1000347. 

http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000347.

18.  Frković A. Citološki probir vrata maternice. Informiranost žena i pristanak. Portal Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju. 15. prosinca 2010.   http://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=354.

19.  Kmietowicz Z. Cholesterol screening is not worth while. BMJ. 1988;316:725.5.

20.  Mitka M. Guidelines: New lows for LDL target levels. JAMA. 2004;292:911-3.

21.  Uffe Ravnskov. The cholesterol myths: exposing the fallacy that saturated fat and cholesterol cause heart disease. Winona Lake: New Trends Publishing, 2000.

22.  Gajski L. Slučaj kolesterol. Liječničke novine. Listopad 2009., str. 66-9.

http://www.scribd.com/doc/173003938/LN-83-Gajski-Kolesterol.

23.  Gajski L. Liječenje šećerne bolesti – u službi dijabetičke industrije. Liječničke novine. Veljača 2010., str. 60-2.   http://www.scribd.com/doc/174060418/LN-86-Gajski-Lijecenje-secerne-bolesti.

24.  Bakris GL, Glassock RJ. Microalbuminuria: is it even a word anymore? Medscape. Jun 3, 2013.   http://www.medscape.com/viewarticle/804835_1. 

25.  Kendrick M. Does treating high blood pressure do any good? Dr. Malcolm Kendrick. Apr 2, 2012. http://drmalcolmkendrick.org/2012/04/02/does-treating-high-blood-pressure-do-any-good/.

26.  Gajski L. Hipertenzija – bolest, rizik ili…? Liječničke novine. Rujan 2010., str. 60-2. http://www.scribd.com/doc/173004070/LN-92-Gajski-Hipertenzija.

27.  Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, et al. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ. 2013;347:f6123.

28.  Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, et al. Ethical dilemmas arising from implementation of the European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. A descriptive epidemiological study. Scand J Prim Health Care. 2004;22:202-8.

29.  Gajski L. Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini. U: Šarić M., Kovačić L. (ur.) Zdravstvo u Hrvatskoj. Zbornik radova s okruglog stola održanog 17. travnja 2012. Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti; 2012., str. 87-99.   http://www.scribd.com/doc/173296968/Gajski-HAZU-Sukob-interesa-u-medicini.

30.  Aaron S, Vandemheen K, Boulet L, et al. Overdiagnosis of asthma in obese and nonobese adults. CMAJ. 2008;179:1121-31.

31.  Winearls C, Glassock R. Classification of chronic kidney disease in the elderly: pitfalls and errors. Nephron Clin Pract. 2011;119(suppl 1):c2-4.

32.  Moynihan R, Cassels A. Selling sickness: how the world’s biggest pharmaceutical companies are turning us all into patients. New York: Nation Books; 2006.

33.  Angell M. The epidemic of mental illness: why? New York Review Books. Jun 23, 2011.   http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/?pagination=false.

34.  Mojtabai RJ. Clinician-identified depression in community settings: concordance with structured-interview diagnoses. Psychother Psychosom. 2013; 82:161-9. 

35.  Ljubičić N. „Test and treat“ pristup bolesnicima s dispepsijom u RH – ima li to smisla? PLIVAmed.net. 6. lipnja 2013.   http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/7957/Test-and-treat-pristup-bolesnicima-s-dispepsijom-u-RH-ima-li-to-smisla.html.

36. Herndon MB, Schwartz LM, Woloshin S, et al. Implications of expanding disease definitions: the case of osteoporosis. Health Aff. 2007;26:1702-11.

37.  Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography – an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007;357:2277-84.

38.  Null G, Dean C, Feldman M, et al. Death by medicine. Ft. Lauderdale. Life Extension Foundation. 2004.   http://www.lef.org/magazine/mag2004/mar2004_awsi_death_02.htm.

39.  Wood Sh. ‘Normal’ angiogram rates for suspected CAD differ widely among hospitals. Medscape. Oct 10, 2013.   http://www.medscape.com/viewarticle/812403?nlid=35483_1985&src=wnl_edit_  medn_card&uac=98463AJ&spon=2.

40.  Seres JL, Newman RI . Perspectives on surgical indications. Implications for controls. Clin J Pain. 1989;5:131-6.

41.  Choosing Wisely. Lists. 2013.   http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/.

42.  Na nepotrebne preoperativne pretrage baci se 5,5 milijuna. Novi list. 22. siječnja 2013.     http://m.novilist.hr/PogledajClanak.aspx?id=647710&datum=20130122.

43.  Voss SD, Chen L, Constine LS, et al. Surveillance computed tomography imaging and detection of relapse in intermediate- and advanced-stage pediatric Hodgkin’s lymphoma: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30:2579-80, 2635-40.

44.  Shreibati JB, Baker LC, Hlatky MA. Association of coronary CT angiography or stress testing with subsequent utilization and spending among Medicare beneficiaries. JAMA. 2011;306:2128-36.

45.  Kolata G. Liječnici tvrde da magnetska rezonancija ne daje rezultate. PLIVAmed.net. 18. studenog 2011.   http://www.plivamed.net/novosti/clanak/5878/Lijecnici-tvrde-da-magnetska-rezonancija-ne-daje-rezultate.html.

46.  Matthews S. Cancer screening debate continues as new diagnostic method shows promise. Everyday Health. Sep 11, 2013.   http://www.everydayhealth.com/cancer/911/cancer-screening-debate-continues-as-new-diagnostic-method-shows-promise-7163.aspx.

47.  Orme NM, Fletcher JG, Siddiki HA, et al. Incidental findings in imaging research: evaluating incidence, benefit, and burden. Arch Intern Med. 2010;170:1525-32.

48.  Black W. Advances in radiology and the real versus apparent effects of early diagnosis. Eur J Radiol. 1998;27:116–22.

49.  Prasad V, Rho J, Cifu A. The diagnosis and treatment of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2012;172:955-8.

50.  Boden WE. COURAGE 5 years on: the message grows stronger. Heart. 2012;98:1757-60.

51.  Miller R. Many patients getting DES would do as well with bare-metal stents: NCDR Registry. Medscape. Jul 10, 2012.   http://www.medscape.com/viewarticle/767131?src=nldne.

52.  Al-Khatib SM, Hellkamp A, Curtis J, et al. Non-evidence-based ICD implantations in the United States. JAMA. 2011;305:43-9.

53.  Eisler P, Hansen B. Doctors perform thousands of unnecessary surgeries. USA Today. Jun 20, 2013.   http://www.usatoday.com/story/news/nation/2013/06/18/unnecessary-surgery-usa-today-investigation/2435009/. 

54.  Guarner V. Unnecessary operations in the exercise of surgery. A topic of our times with serious implications in medical ethics. Gac Med Mex. 2000;136:183-8.

55.  Whoriskey P, Keating D. Spinal fusions serve as case study for debate over when certain surgeries are necessary. The Washington Post. Oct 28, 2013.

http://www.washingtonpost.com/business/economy/spinal-fusions-serve-as-case-study-for-debate-over-when-certain-surgeries-are-necessary/2013/10/27/5f015efa-25ff-11e3-b3e9-d97fb087acd6_story.html.

56.  Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013;369:2515-24.

57.  Sirovich BE, Welch G. Cervical cancer screening among women without a cervix. JAMA. 2004;291:2990-3.

58.  World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Cervix cancer screening. IARC Handbook of Cancer Prevention Volume 10. Lyon: IARC Press; 2005.   http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/HANDBOOK10.pdf.

59.  Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2012. National Vital Statistics Reports;62:3. Sept 6, 2013.   http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr62/nvsr62_03.pdf.

60.  Rodin U. Porodi u zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj 2012. godine. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2013.

61.  Kamphuis EI, Bhattacharya S, van der Veen F, et al. Are we overusing IVF? BMJ. 2014;348:g252.

62.  Wood S. Dr Mark Midei’s medical license revoked. Heartwire. Jul 13, 2011.   http://www.theheart.org/article/1253257.do.

63.  Kentucky cardiologist admits to healthcare fraud in stenting case. Medscape. Jun 7, 2013.   http://www.medscape.com/viewarticle/805499?nlid=31733_341&src=wnl_edit_medn_card&uac=98463AJ&spon=2.

64.  Lowes R. Huge malpractice settlements made in fugitive surgeon case. Jul 9, 2013.   http://www.medscape.com/viewarticle/807457_1.

65.  Siu AL, Sonnenberg FA, Manning WG, et al. Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance plans. N Engl J Med. 1986;315:1259-66.

66.  Varga: Trećina pacijenata u bolnicama su višak – mogu biti otpušteni bez posljedica za zdravlje. Slobodna Dalmacija. 18. srpnja 2013.   http://slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/ArticleView/articleId/216179/Default.aspx.

67.  Debre B, Even Ph. Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux. Paris: Le Cherche midi; 2012.   

68.  Gajski L. Lijekovi ili priča o obmani. Zagreb: Pergamena; 2009.

69.  Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, et al. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychother Psychosom. 2010;79:267-79.

70.  Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women´s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-33. 

71.  Gajski L. Cijepljenje – spas od zaraznih bolesti ili nepotreban rizik. Liječničke novine. Listopad 2011., str. 51-5.   http://www.scribd.com/doc/172687164/LN-103-Gajski-Spas-ili-rizik.

72.  Moss RW. Questioning chemotherapy. New York: Equinox Press; 1995.

73.  Garattini S, Bertele V. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ. 2002;325:269-71.

74.  Ujeyl M, Schlegel C, Walter S, et al. New drugs: evidence relating to their therapeutic value after introduction to the market. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(7):117-23.